Л. А. Синякова, М. Л. Штейнберг

Кафедра урологии и хирургической андрологии
(зав. - чл.-корр. РАМН, проф. О.Б. Лоран)
ГОУ ДПО РМАПО

До сих пор продолжаются дискуссии на тему, относятся ли рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей (РИНМП) к осложненным или неосложненным патологическим состояниям. Около 20-25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, при этом у половины пациенток рецидивы возникают более 3 раз в год [1]. Практически каждая пациентка с указанным заболеванием имеет те или иные факторы риска: аномалии расположения наружного отверстия уретры; инфекции, передаваемые половым путем; различные воспалительные и невоспалительные гинекологические заболевания; гипоэстрогенемию и дисбиозы влагалища, которые и являются причиной развития как заболевания, так и рецидивов. Решить проблему, используя даже самые современные, эффективные антибактериальные препараты, невозможно. Устранить же факторы риска в полном объеме не всегда представляется возможным. Проблема является междисциплинарной, количество больных РИНМП увеличивается, поэтому залогом успеха считаются грамотная диагностика, своевременное лечение и адекватная профилактика с учетом принципов доказательной медицины и накопленного опыта. Причем важно в конце концов понять, что профилактика - это не только то, что необходимо применять после адекватного лечения. В настоящее время в научной литературе, на конференциях, конгрессах, пленумах обсуждаются в основном вопросы профилактики рецидивов инфекции нижних моче-выводящих путей.

Настало время обсуждать вопросы профилактики развития самих инфекций нижних мочевыводящих путей. Профилактика РИНМП - это проблема, которая гораздо шире, чем применение самых эффективных медикаментозных средств с этой целью. Это и строгое соблюдение мамой гигиенических приемов у новорожденных девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уже уретритов и циститов; и своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний; и оперативное лечение парауретральных кист; и адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем, причем у обоих половых партнеров; и гигиена половой жизни, и многое другое.

Таблица 1. Уровни доказательности [3]

Первая Рабочая группа Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по инфекциям\мочевыводящих путей (ИМП) под председательством K. G. Naber разработала первую версию рекомендаций в рамках нескольких согласительных конференций, опубликованную в Женеве в 2001 г. [2]. Позднее, в том же 2001 г., вышла в свет переработанная версия. Результаты всех исследований, приведенных в нашей работе, оценены в соответствии с уровнем научной доказательности (табл. 1), а рекомендации отнесены сообразно уровням доказательности по данным Оксфордского центра по медицине, основанной на доказательствах (табл. 2) [3].

В рекомендациях ЕАУ записано, что для профилактики РИНМП пациентам можно предложить:

• низкие профилактические дозы антибиотиков;
• уро-ваксом;
• пробиотики;
• клюкву (Vaccinium macrocarpon) в дозировке 36-72 мг/сут.

Существуют следующие основные подходы к проведению профилактической антибактериальной терапии неосложненных ИМП [4, 5]. Постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика должна применяться женщинами с рецидивирующим неосложненным циститом, у которых другие методы неэффективны [6] (уровень доказательности 1a, степень рекомендации А). Выбор препарата определяется типом возбудителя, вызывающего ИМП, и его чувствительностью, а также переносимостью антибиотиков. Режимы антибиотикопрофилактики представлены в табл. 3 и 4. До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущейИМП бактериологическим исследованием мочи через 1-2 нед после лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендации А).

Таблица 2. Степень рекомендаций [3]

Эксперты ЕАУ рекомендуют хорошо информированным женщинам молодого возраста с рецидивирующей ИМП рассматривать возможность самодиагностики и самолечения коротким курсом антибактериальной терапии [8] (уровень доказательности 2b, степень рекомендации А). Однако самолечение короткими курсами приводит к рецидивам инфекции и способствует развитию осложнений в виде восходящего пиелонефрита [9].

В начале февраля в Москве прошла уже VI Всероссийская конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии-2012», в работе которой приняли участие более 600 делегатов, а такжепрофессор K. Naber (Германия), председатель комиссии по урогенитальным инфекциям ЕАУ T E. Bjerklund-Johansen (Дания). Один из обсуждавшихся на конференции вопросов касался лечения и профилактики РИНМП. Все выступавшие отметили, что низкодозная антибактериальная профилактика ИМП оказывается эффективной только в течение приема больной препаратов, по окончании же ее вновь возникают рецидивы. Кроме этого было убедительно показано, что воздействие антибактериальными препаратами в низких дозах (меньше МПК) способствует стремительному развитию биопленок [9]. Длительные курсы антибактериальной терапии приводят к формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбактериозов и дисбиозов влагалища. Поэтому с помощью антибиотиков невозможно решить проблему профилактики РИНМП.

Следующим подходом к профилактике РИНМП, рекомендованным ЕАУ, является применение иммуноактивных препаратов [10].

В нескольких рандомизированных исследованиях была показана большая эффективность ОМ-89 (уро-ваксом) по сравнению с плацебо, в связи с чем он может быть рекомендован женщинам с рецидивирующими, неосложненными ИМВП в качестве иммунопрофилактики [11, 12]
(уровень доказательности 1a, степень рекомендации В). Клиническая эффективность применения уро-ваксома - уменьшение риска дизурии на 52%, лейкоцитурии на 45%, бактериурии на 33%. Коль скоро мы говорим о профилактическом применении препаратов, в том числе иммуноактивных, назначение их эффективно, когда доказано отсутствие возбудителя в бактериологических анализах мочи.

Уро-ваксом является эффективным средством профилактики РИНМП, положительный эффект препарата проявляется примерно у 50% больных [12]. Неудачи при профилактическом применении препарата чаще всего связаны с неадекватно проведенным лечением, не устраненными факторами риска.

По другим иммунотерапевтическим препаратам, имеющимся в продаже, по-прежнему не проведено больших клинических исследований III фазы.
В небольших исследованиях II фазы было показано, что Стровак® и Солкоуровак® эффективны при дополнительном назначении бустерного (закрепляющего) цикла тех же препаратов (уровень доказательности 1a, степень рекомендации С).

Профилактика пробиотиками

В настоящее время нет универсальных пробиотиков с клинически подтвержденной эффективностью в отношении профилактики ИМП. Можно рекомендовать только специфически тестированные в исследованиях штаммы лактобактерий. Разумно применять интравагинальные пробиотики, содержащие L. rhamnosus GR-1 и L. Reuteri RC-14, там, где они доступны в продаже, для профилактики редивирующих ИМП их можно использовать 1 или 2 раза в неделю (уровень доказательности 4, степень рекомендации C) [11].

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища возможно только после устранения патогенной микрофлоры в нем, что является крайне актуальным для больных РИНМП.

Применение препаратов растительного происхождения, таких как канефрон, прочно вошло в практику в связи с высокой его клинической эффективностью для профилактики рецидивирующих инфекций не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, а также хорошей переносимостью, безопасностью, что позволяет применять канефрон и беременным.

Таким образом, становится понятным, что не существует универсального, одинаково эффективного для всех пациенток средства профилактики РИНМП.

Профилактика экстрактом клюквы

Известно, что в течение многих десятилетий в лечении и профилактике инфекций как нижних, так и верхних мочевыводящих путей успешно применяется клюква (обычно в виде морсов) как средство, подкисляющее мочу и обладающее мочегонным эффектом. И только благодаря проведенным в последнее время исследованиям стал известен истинный механизм действия составляющих компонентов клюквы. Клюква содержит воду (88%), органические кислоты, витамин С, флавониды, антоцианидины, катехины, тритерпиноиды. Антоцианидины и проантоцианидины (ПАЦ) являются танинами и выполняют в растениях защитную функцию. ПАЦ являются основным активным компонентом клюквы [13, 14]. Механизм действия ПАЦ типа А клюквы - ингибирование связывания уропатогенов с Р-типом фимбрий посредством маннозоспецифичных, лектиноподобных структур с маннозоподобными остатками на клетках слизистой оболочки, ингибирование Р-фимбрий обратимо. Есть данные, что ПАЦ способствуют
отделению Р-фимбрий от бактерий, другие исследователи показали, что плотность Р-фимбрий не меняется. Меньше данных за то, что ПАЦ ингибируют I-фимбрии.

Несмотря на отсутствие фармакологических данных и небольшое число недостоверных исследований, имеются доказательства, подтверждающие, что прием клюквы (Vaccinium macrocarpon) эффективен для снижения частоты рецидивов инфекций нижних МВП у женщин [15, 16] (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Для повседневной практики рекомендуется ежедневный прием клюквы в количестве, содержащем 36 мг ПАЦ типа А (активное вещество) (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Наилучшим подходом является применение тех веществ, которые, как показано, проявляют биологическую активность в моче [10].

К 2010 г. было проведено 10 более качественных рандомизированных клинических исследований по профилактике ИМП клюквой, проанализированных в новом Кокрановском обзоре. В эти исследования были включены 1049 участников, рандомизированных в группу либо контроля, либо лечения. Лекарственная форма в виде сока использовалась в 7 исследованиях, в виде таблеток - в 4 (в одном исследовании оценивались обе лекарственные формы). Показано, что продукты из клюквы значительно снижали частоту ИМП у женщин за 12 мес по сравнению с плацебо/контролем [17-19].

Для комплексного лечения и профилактики ИМП специально был создан препарат Монурель (Замбон), представляющий комбинацию отнести достоверное снижение адгезии возбудителей к эпителию мочевыводящих путей; содержание 36 мг ПАЦ типа А - необходимой суточной дозы, рекомендованной ЕАУ для профилактики РИНМП; наличие таблетированной формы, что повышает комплаентность пациентов; прием 1 таблетки 1 раз в сутки; точная дозировка ингредиентов.

Таблица 3. Режимы постоянной антибиотикопрофилактики у женщин с рецидивирующими ИМП [7]

* Отмечается высокая частота рецидивов в связи с устойчивостью микроорганизмов

Таблица 4. Режимы посткоитальной антибиотикопрофилактики у женщин с рецидивирующими ИМП [7]

Область применения Монуреля:

• для усиления эффекта антибактериальной терапии - 1 таблетка в день в течение 1 мес после окончания антибактериальной терапии;
• для профилактики рецидивов цистита при неблагоприятных условиях - 1 таблетка в день в течение всего неблагоприятного периода;
• при часто рецидивирующих циститах (более 3 эпизодов в год или 2 эпизодов в полгода) как средство профилактики - 1 таблетка в день в течение 15 дней каждого месяца в течение 3 мес.

ИНМП представляют собой междисциплинарную проблему, для успешного решения которой необходимо объединить усилия урологов, гинекологов и терапевтов. Использование единых подходов к диагностике, лечению РИНМП с учетом рекомендаций ЕАУ, а также принципов доказательной медицины способствует уменьшению количества диагностических ошибок, улучшению результатов лечения,предупреждению развития осложнений, является профилактикой рецидивов.

1. Foxman B. Am J Public Health 1990; 80:331-333.
2. Naber K. G., Bergman B. Bjerklund-Johansen T E. et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland, 2001.
3. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. [access date January 2011] http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
4. Naber K. G. Adv Clin Exp Med 1998; 7: 41-46.
5. Dwyer P L., O'Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the female. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2002; 14(5): 537-543.
6. Albert X., Huertas I., Pereiro II. et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004(3):CD001209.
7. Hooton T. M. Recurrent urinary tract infection in women. Int. J. Antimicrob. Agents. 2001;17(4):259-268.
8. Schaeffer A. J., Stuppy B. A. Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract infections. J. Urol. 1999;161(1):207-211. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10037399
9. Marchese A., Bozzolasco M., Gualco L. et al. Effect of fosfo- mycin alone and in combination with N-acetylcysteine on E. coli biofilms. Int. J. Antimicrob. Agents. 2003; 22 Suppl. 2:95-100.
10. Guidelines on urological infections. Guidelines European Association of Urology, 2011.
11. Bauer H. W., Rahlfs V. W., Lauener P A. et al. Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int. J. Antimicrob. Agents 2002;19(6):451-456.
12. Naber K. G., Cho Y. H., Matsumoto T et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int. J. Antimicrob. Agents. 2009;33(2):111-119.
13. Guay D. R. P. Cranberry and urinary tract infections. Drugs. 2009: 69(7):775-807.
14. Bailey D. T., Dalton C., Joseph Daugherty F. et al. Can a concentrated cranberry extract prevent recurrent urinary tract infections in women? A pilot study. Phytomedicine 2007;14(4):237-241.
15. Kontiokari T, Sundqvist K., Nuutinen M. et al. Randomised trial of cranberrylingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001;322(7302):1571. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11431298
16. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can. J. Urol. 2002;9(3):1558-1562. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12121581
17. Jepson R., Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD001321.
18. DiMartino P, Agniel R., David K. et al. Reduction of Escherichia coli adherence to uroepithelial bladder cells after consumption of cranberry juice: double-blind randomized placebo-controlled crossover trial. World J Urol, 2006. 24(1): 21-27.
19. Marion E., McMurdo M., Argo I. et al. Cranberry or trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J. Antimicrob Chemother. 2008; 63(2):1000-1008.